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「治療用照射装置（X線）の出力線量測定 申込書」へ必要事項をご記入下さい。「一般病院」と「がん診療連携拠点病院」で、申込書の書式や申込書の連絡先等異なりますので、ご注意下さい。本申込書の内容は、測定セットの送付やお問い合わせ、報告書の作成に使用するため、以下の手順に従って正確にご記入下さい。申込書のダウンロードはこちら。
1. 「施設情報」の記入について
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申込日
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申込日をご記入下さい。
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施設名
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測定を実施する施設名（病院名）を正確にご記入下さい。
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所在地
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施設の所在地をご記入下さい。測定セットの発送時に使用致します。
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施設長
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役職名および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
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放射線治療責任者
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所属および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
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品質管理担当者
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測定内容等がわかる方の所属、氏名、連絡先をご記入下さい。
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「水色」の部分は、入力後に塗りつぶしが解除されます（未入力の部分が水色で表示されます）。Excel入力時の補助機能となります。
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申込書の欄外に、メッセージが表示されます。通常は入力補助の「案内」が出た状態となっています。入力に誤りがある場合は、「注意」と表示されます。「注意」と表示された場合、その項目の選択内容または入力内容を再度ご確認下さい。
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申し込みファイル（Excel）は、マクロ機能を使用しておりません。数式および関数のみを使用しております。
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2. 「測定内容」の記入について
2-1 測定項目
測定項目は、「校正条件（必須）」、「照射野条件」、「ウェッジ条件」となります。校正条件は、各照射装置のそれぞれのエネルギーで必須の測定項目となります。本測定では、1測定セットあたり4条件の測定が可能です。校正条件以外はユーザーによる選択となります。また、セット数を増やして、測定項目を増やす事も可能です。
［測定項目］
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No
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Depth
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Field
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Wedge
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備考
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1
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10 cm
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10x10 cm2
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なし
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校正条件
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2
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10 cm
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5x5 cm2
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なし
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照射野条件
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3
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10 cm
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15x15 cm2
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なし
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4
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10 cm
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20x20 cm2
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なし
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5
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10 cm
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25x25 cm2
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なし
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6
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10 cm
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10x10 cm2
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15°
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ウェッジ条件
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7
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10 cm
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10x10 cm2
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30°
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8
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10 cm
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10x10 cm2
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45°
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9
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10 cm
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10x10 cm2
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60°
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2-2 ガラス線量計の割り当て
本測定システムでは、20本のガラス線量計を1セットとして使用します（ガラスの読み取りが最大20本のため）。この20本のうち、既知の線量を照射したガラス線量計（リファレンス線量計）を6本用意します。このリファレンス線量計が測定の基準となります。そして、自然界からの被ばく、運送時の被ばく（X線検査など）などの影響を考慮するため、バックグラウンド線量計を2本準備します。残りの12本（20本－6本－2本）が測定に使用出来るガラス線量計となります。1条件あたりガラス線量計を3本使用する事から、1セットあたりの最大測定条件数は4条件となります。
2-3 「測定内容」の記入方法
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照射装置
（加速器）(1)
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照射装置（1台目）の名称および製造業者をご記入下さい。
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Energy
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測定対象のエネルギーをご記入下さい。Excelシートをご使用の場合、Energyの入力後、校正条件が自動で選択されます。
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選択項目
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ご希望の測定条件数に従って、選択項目より測定条件をお選び下さい。4条件で1セットとなります。Excelシートをご使用の場合、条件数およびセット数は、自動で計算されます。
［注意］4条件に満たない場合でも1セットとなります。
選択項目については、「測定条件の選択例」をご参照下さい。
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照射装置
（加速器）(2)
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照射装置（2台目）がある場合は、名称および製造業者をご記入下さい。
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【測定条件の選択例】
測定条件を選択するうえで、校正条件は、各照射装置のそれぞれのエネルギーで必須の測定項目となります。以下に、様々なケースの選択例を示します。
【Case1】1照射装置（エネルギー数：1）の場合
ここでは、1照射装置（1エネルギー）の選択例を示します。4条件のうち、校正条件は必須の測定項目となります。校正条件以外の3条件については、5×5cm2、20×20cm2、ウェッジ30°を測定項目より選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：89,700円 （技術料：84,000円×1セット ＋ 送料：5,700円）
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ここでは、同条件で測定条件を増やした場合の選択例を示します。条件数は全部で8条件となります。4条件で1セットとなる事から、全部で2セット使用する事となります。
⇒ 測定料金：173,700円 （技術料：84,000円×2セット ＋ 送料：5,700円） |
【Case2】1照射装置（エネルギー数：2）の場合
ここでは、1照射装置（2エネルギー）の選択例を示します。4条件のうち、それぞれのエネルギーで、校正条件は必須の測定項目となります。校正条件以外の2条件については、6MVで20x20cm2、10MVでウェッジ30°を測定項目より選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：89,700円 （技術料：84,000円×1セット ＋ 送料：5,700円） |
ここでは、同条件で測定条件を増やした場合の選択例を示します。条件数は全部で8条件となります。4条件で1セットとなる事から、全部で2セット使用する事となります。
⇒ 測定料金：173,700円 （技術料：84,000円×2セット ＋ 送料：5,700円） |
【Case3】1照射装置（エネルギー数：3）の場合
ここでは、1照射装置（3エネルギー）、セット数を1セット（4条件の選択が可能）とした場合での選択例を示します。それぞれのエネルギーで、校正条件は必須の選択項目となります。校正条件以外の1条件については、上記表の通り測定項目を選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：89,700円 （技術料：84,000円×1セット ＋ 送料：5,700円）
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ここでは、1照射装置（3エネルギー）、セット数を2セット（8条件の選択が可能）とした場合での選択例を示します。それぞれのエネルギーで、校正条件は必須の選択項目となります。校正条件以外の5条件については、上記表の通り測定項目を選択しました。この場合での測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：173,700円 （技術料：84,000円×2セット ＋ 送料：5,700円）
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【Case4】2照射装置（エネルギー数：4［2装置×2エネルギー］）の場合
ここでは、2照射装置（4エネルギー）、セット数を2セット（8条件の選択が可能）とした場合での選択例を示します。それぞれのエネルギーで、校正条件は必須の選択項目となります。校正条件以外の4条件については、上記表の通り測定項目を選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：173,700円 （技術料：84,000円×2セット ＋ 送料：5,700円）
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3. 「その他（測定セット送付先，請求書送付先）」の記入について
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測定セット送付先
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測定セットの送付先をお選び下さい。
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その他
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測定セット送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、
送付先をご記入下さい。
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請求書送付先
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請求書の送付先をお選び下さい。
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その他
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請求書の送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、
送付先をご記入下さい。
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請求書の書式
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請求書の書式をお選び下さい。
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請求書の宛名
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請求書へ記載される宛名をお選び下さい。ご指定がある場合は"その他"を選択し、宛名をご記入下さい。指定されない場合は、病院名が記載されます。
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連絡欄
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連絡事項等をご記入下さい。
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