IMRT郵送調査の申込（申込方法）

IMRT郵送調査の申し込み方法は、以下に従って行って下さい。申し込みの際は、必ず強度変調放射線治療（IMRT）郵送調査受託約款をご確認のうえ、お申し込み下さい。

「IMRT郵送調査　申込書」へ必要事項をご記入下さい。本申込書の内容は、測定セットの送付やお問い合わせ、報告書の作成に使用するため、以下の手順に従って正確にご記入下さい。申込書のダウンロードはこちら。

1.「施設情報」の記入について

申込日	申込日をご記入下さい。
施設名	測定を実施する施設名（病院名）を正確にご記入下さい。
所在地	施設の所在地をご記入下さい。測定セットの発送時に使用致します。
施設長	役職名および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
放射線治療責任者	所属および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
品質管理担当者	測定内容等がわかる方の所属、氏名、連絡先をご記入下さい。

測定予定の条件をご記入下さい。

放射線照射装置	機種名・製造番号・メーカー・フラットニングフィルターの有無をご記入ください。
治療計画装置	機種名・Version・アルゴリズムをご記入下さい。
照射条件情報	公称エネルギー・IMRT照射方法をご記入下さい。
CT装置	機種名をご記入下さい。

財団のIMRT郵送調査は国立がん研究センターによる郵送調査に準拠しております。したがいまして、申込日の3年以内に第三者機関による校正条件の出力線量測定を受け、許容範囲内にあったことが確認された治療装置に限り、IMRT郵送調査を実施いたします。

第三者出力線量評価機関名	出力線量評価を受けた機関名をご記入下さい。
実施時期	実施された時期をご記入下さい。
備考	医用原子力技術研究振興財団の出力線量測定を受けた施設は、申込日の３年以内に発行された報告書番号をご記入下さい。

当財団IMRT郵送調査では、IMRT郵送調査を未実施の施設についてはCoronal面の位置ずれも確認いたします。また、以前に実施した施設でも大幅な照射装置及び計画装置の変更があった場合には、実施いたします。

測定セット送付先	測定セットの送付先をお選び下さい。
その他	測定セット送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、送付先をご記入下さい。請求書の送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、送付先をご記入下さい。
請求書の宛名	請求書へ記載される宛名をお選び下さい。ご指定がある場合は"その他"を選択し、宛名をご記入下さい。指定されない場合は、病院名が記載されます。

以下の連絡先に申込書をE-mailでお送りください。IMRT郵送調査では一部照射時のデータをE-mailにての送付をお願いしております。E-mailによる申込ができない施設は事前にご相談ください。

（公財）医用原子力技術研究振興財団線量校正センター
〒263-0041 千葉県千葉市稲毛区黒砂台3-9-19

申込書の到着後、当財団線量校正センターより測定スケジュール(測定セットの送付日など)に関する打ち合わせのご連絡を差し上げます。