治療用出力線量測定の申込「ダウンロード」

治療用照射装置の出力線量測定申込書

　出力線量測定の申込書です。
　「一般病院」と「がん診療連携拠点病院」で申込書が異なりますのでご注意下さい。

※年度末は特に混み合いますので、年度内に報告書および請求書をご入用の場合は、1月上旬までにお申し込みください。
出力線量測定の2020年度末までの報告書・請求書発行の申込受付は締め切りいたしました。
(2021年1月5日)

※Varian社製以外のリニアックの電子線測定につきましては、ガラス線量計の応答係数が未確定となっており、お申込みいただけますが、結果は参考値としてのご報告となります。後日、応答係数の確定後に正式な報告書を発行させていただきます。

○一般病院用	［ ］[ ]
○がん診療連携拠点病院用	［ ］[ ]

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